Участники системы ОМС и их взаимодействие
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых гражданам, застрахованным данной СМО. Порядок оплаты медицинских услуг фиксируется в территориальной программе ОМС или в Генеральном соглашении, заключаемом органами исполнительной власти (комитетом здравоохранения субъекта РФ ТФОМС, СМО с ассоциацией медицинских учреждений.
Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС определяются н; основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Р, бесплатной медицинской помощью возмещению за счет среде ОМС подлежат только определенные виды расходов:
• оплата труда с установленными начислениями, включая ЕСН;
• медикаменты и перевязочные средства;
• продукты питания;
• мягкий инвентарь;
• обмундирование. Использование медицинскими учреждениями средств ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг по ОМС, считается не целевым. Единая система оплаты медицинских услуг в ОМС пока не сложилась. В настоящее время используется несколько способов оплат медицинских услуг:
• по смете расходов;
• по средней стоимости пролеченного больного;
• по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);
• по числу койко-дней;
• по дифференцированному подушевому нормативу;
• за отдельные услуги.
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полис ОМС, на основании которых предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС [29, c. 23].
Таким образом, деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.
Рассмотренный механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации и финансирования системы, которые были изложены законодательством о медицинском страховании. Однако практика внедрения ОМС показывает, что в настоящее время еще не придется добиться полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства. В силу сложности и большой раздробленности процесса финансирования медицинского страхования* в регионах сложились собственные модели организации ОМС. На сегодняшний день кроме законодательного варианта можно назвать еще две модели организации ОМС в различных субъектах Федерации.
Первый вариант представляет комбинированную систему ОМС означает, что страхованием граждан, т.е. выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений, занимаются не только МО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, поскольку далеко не в каждом административном районе субъекта РФ работают страховые медицинские организации.
Второй вариант характерен полным отсутствием в системе МС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ФОМС и их филиалы. Выполнение территориальными фондами ЭВХ функций в рамках ОМС рассматривается многими специалистами системы здравоохранения в качестве основного направления возможного реформирования ОМС.
В ряде регионов России ОМС полностью отсутствует. В этих субъектах РФ существующее законодательство выполняется только в области сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя лечебные учреждения.
Еще о комерческих банках:
Организация системы государственной регистрации выпуска ценных бумаг в ФКЦБ
Практическое осуществление функций по организации системы государственной регистрации эмиссионных ценных бумаг в ФКЦБ и отчётов об итогах их выпусков возложен на отдел регистрации. На конец 2001 года отделом регистрации было рассмотрено 57 216 заявок на регистрацию выпусков ценных бумаг от 38 007 а ...
Страхование как экономическая категория. Основные
функции страхования
Страхование – экономические отношения по защите имущества, личных и финансовых интересов хозяйствующих субъектов и граждан, связанные с движением стоимости на основе солидарной замкнутой раскладки ущерба и возмещения его в денежной форме. [10, с. 102] Можно выделить следующие признаки, характеризую ...
Планирование по повышению финансовой устойчивости Банка
Управленческие решения для улучшения финансового состояния банка включают следующее: 1. Оптимизация структуры расходов банка. В связи с необоснованно завышенной величиной функциональных расходов предлагается пересмотр существующей системы оплаты труда сотрудников с целью сокращения непроизводительн ...
Навигация
- Главная
- Коммерческие банки
- Банковские кризисы
- Операции с ценными бумагами
- Операции банков с векселями
- Зарождение института страхования
- Роль и границы кредита
- Экономика